علائم ماستیت گرانولوماتوز؛ نشانه‌های اولیه و علائم رماتیسم پستان

از آنجا که برخی از این تغییرات آناتومیک می‌توانند دقیقا شبیه به عفونت‌های حاد باکتریایی یا سرطان التهابی پستان باشند، نمی‌توان تنها بر اساس ظاهر یا لمس بافت درباره ماهیت بیماری نتیجه‌گیری کرد. این شباهت بالینی چالش‌برانگیز در منابع معتبر تخصصی از جمله سازمان Breast Cancer Now نیز به‌صراحت مطرح شده است؛ بنابراین بررسی‌های دقیق‌تر نیاز است تا متوجه شویم ماهیت ماستیت گرانولوماتوز چیست و چه الگوی رفتاری در بافت ایجاد می‌کند.

توده حساس یا دردناک در پستان

وجود توده پستان یکی از مهم‌ترین و شایع‌ترین نشانه‌های این بیماری به شمار می‌رود. این توده‌ها حاصل تجمع سلول‌های سیستم ایمنی در استرومای غددی هستند و ساختار آن‌ها با کیست‌های ساده کاملا متفاوت است.

در ارزیابی‌های کلینیکی مشخص می‌شود که توده ماستیت گرانولوماتوز ایدیوپاتیک (IGM) رفتارهای فیزیکی متفاوتی دارد. این توده ممکن است دارای مشخصات زیر باشد:

• به‌صورت منفرد یا متعدد در یک یا چند ناحیه از بافت شکل بگیرد.
• در معاینه با دست، سفت یا با حاشیه‌های کاملا نامنظم لمس شود.
• با کوچک‌ترین فشار فیزیکی حساس بوده یا در حالت استراحت دردناک باشد.
• فقط در یک ربع خاص از پستان محدود بماند یا در چند ناحیه احساس شود.

باید تأکید کرد که توده ملتهب همیشه دردناک نیست و شکل فیزیکی یا میزان سفتی آن در زیر انگشتان، به‌تنهایی نمی‌تواند علت دقیق ضایعه را مشخص کند؛ به همین دلیل انجام تصویربرداری برای افتراق الزامی است.

درد پستان

درد پستان در این عارضه التهابی معمولا ماهیت موضعی دارد و دقیقا به محدوده التهاب یا محل قرارگیری توده محدود می‌شود. ادم بافتی باعث ایجاد فشار بر گیرنده‌های حسی ناحیه درگیر می‌گردد.

شدت این درد در افراد مختلف، طیف وسیعی را در بر می‌گیرد؛ به‌طوری‌که می‌تواند از یک حساسیت خفیف و گذرا هنگام پوشیدن لباس تا یک درد مداوم، ضربان‌دار و آزاردهنده در طول شبانه‌روز متغیر باشد.

قرمزی پوست پستان

تغییر رنگ و قرمزی پوست پستان، واکنشی مستقیم به افزایش خون‌رسانی و فعال شدن واسطه‌های شیمیایی التهاب در لایه درم است. این قرمزی ممکن است دقیقا روی کانون توده متمرکز بماند یا بخش وسیع‌تری را درگیر کند.

افزایش شدت رنگ یا گسترش سریع قرمزی به نواحی اطراف، به‌ویژه زمانی که با تورم، دردهای پیشرونده، تب یا خروج ترشح چرکی همراه شود، نشان‌دهنده فعالیت بالای بیماری بوده و نیازمند بررسی فوری پزشکی است.

تورم پستان

فعالیت التهابی در عمق بافت غددی می‌تواند باعث احتباس مایعات میان‌بافتی شده و تورم کانونی در بخشی از پستان یا افزایش حجم کلی آن را به دنبال داشته باشد.

این تورم پستان معمولا موجب احساس سنگینی قابل‌توجه، کشیدگی آزاردهنده پوست یا عدم تقارن موقت میان دو پستان می‌شود که میزان آن به حجم اولیه بافت سینه و شدت واکنش التهابی بیمار بستگی دارد.

سفت یا ضخیم شدن پوست پستان

در جریان معاینه، پوست روی ناحیه درگیر ممکن است به‌وضوح سفت‌تر، خشن‌تر یا ضخیم‌تر از پوست سالم مجاور احساس شود. این سفتی پوست، ناشی از درگیری شبکه لنفاوی زیرجلدی است.

این تغییر بافتی غالبا با قرمزی و حساسیت لمسی همراه است. با این وجود، نباید ضخامت پوست را به‌طور قطعی با شدت بیماری مرتبط دانست، زیرا خاصیت ارتجاعی و ضخامت پایه پوست در هر فرد متفاوت است.

پوست پرتقالی شدن پستان

تورم شدید و احتباس لنف در لایه‌های سطحی می‌تواند باعث نمای فرورفته و ناهمواری در منافذ مو شود که در اصطلاح پزشکی به آن Peau d’Orange یا پوست پرتقالی می‌گویند.

باید توجه داشت که این نما به‌هیچ‌وجه یک علامت اختصاصی برای التهاب پستان در ماستیت گرانولوماتوز نیست و در بیماری‌های بدخیم نیز با مکانیسم‌های متفاوتی دیده می‌شود؛ لذا تفکیک پاتولوژیک آن کاملا ضروری است.

برای درک بهتر اهمیت تفکیک این علائم، بیماری را در نظر بگیرید که با یک توده سفت، ضخیم شدن پوست و نمای پوست پرتقالی مراجعه می‌کند. در نگاه اول، این ترکیب علائم به‌شدت نگران‌کننده است و ممکن است بیمار یا پزشک را مستقیما به سمت تشخیص سرطان التهابی پستان یا وضعیتی که به‌اشتباه ماستیت گرانولوماتوز بدخیم خوانده می‌شود، سوق دهد. اما تصمیم‌گیری بالینی تنها بر اساس ظاهر انجام نمی‌شود.

در فردی که تراکم بافت پستان بالاست و سابقه جراحی یا شیردهی اخیر ندارد، ضخامت پوست می‌تواند صرفا ناشی از ادم لنفاوی ثانویه به یک واکنش گرانولوماتوز خوش‌خیم باشد. بنابراین، ارزیابی دقیق با سونوگرافی و در نهایت نمونه‌برداری سوزنی ضخیم (Core Needle Biopsy) الزامی است تا ماهیت واقعی بافت مشخص شود و از مداخلات غیرضروری جلوگیری گردد.

فرورفتگی یا کشیده شدن نوک پستان

التهاب مزمن و ایجاد باندهای فیبروتیک در ناحیه پشت آرئول می‌تواند باعث کشش مجاری شیری به سمت داخل شود. در نتیجه، این بیماری در بعضی بیماران با فرورفتگی نوک پستان همراه خواهد بود.

منظور از این نشانه، فرورفتگی تازه‌ای است که در آناتومی اولیه بیمار وجود نداشته است. با این حال، تأکید می‌شود که نباید صرفا بر اساس تغییر زاویه یا کشش نوک پستان، تشخیص نهایی را قطعی دانست.

آبسه پستان

با پیشرفت کنترل‌نشده التهاب، در بعضی از بیماران تجمع موضعی چرک و نکروز بافتی رخ داده و حفره‌ای عفونی تشکیل می‌شود. نشانه‌های بالینی قابل مشاهده یا قابل احساس آبسه معمولا شامل موارد زیر است:

1. برجستگی بسیار حساس و دردناک در ناحیه ملتهب
2. تورم موضعی و واضح که آناتومی طبیعی سطح پستان را تغییر می‌دهد
3. قرمزی شدید، براق شدن و احساس گرمای محسوس روی پوست ضایعه
4. احساس نرمی، مواج بودن یا تجمع مایع زیر پوست هنگام لمس
5. خروج خودبه‌خودی چرک در صورت نازک شدن شدید لایه درم

تشخیص دقیق ابعاد و عمق این حفرات چرکی با کمک سونوگرافی تایید می‌شود تا از آسیب بیشتر به استرومای سالم سینه جلوگیری به عمل آید.

زخم و بازشدگی پوست پستان

در موارد شدیدتر که فشار مایعات زیرپوستی مهار نشود، تخریب لایه‌های سطحی پوست رخ داده و منجر به بازشدگی یا اولسر پستان می‌گردد.

این زخم پوستی ممکن است بسیار دردناک، دارای حاشیه‌های ملتهب و همراه با ترشحات مزمن باشد. چنین ضایعاتی گاهی به‌صورت یک زخم منفرد و گاه به‌شکل چند نقطه تخریب‌شده ظاهر می‌شوند.

خروج چرک یا ترشح از پوست پستان

یکی از نشانه‌های بارز در فازهای حاد، خروج مایعات التهابی است. ترشح در این بیماری لزوما از مجاری نوک پستان خارج نمی‌شود، بلکه غالبا از یک زخم یا سوراخ جدید روی بافت بیرون می‌آید.

این ترشح چرکی معمولا غلیظ بوده و گاهی ممکن است با رگه‌های خون همراه باشد. بروز چنین ترشحاتی بیشتر در آبسه‌های سر باز کرده یا مراحل تخریبی بیماری قابل رویت است.

ایجاد سینوس یا فیستول روی پوست پستان

در موارد پیچیده‌تر بافت‌شناختی، مسیرهای تونل‌مانندی میان کانون التهاب در عمق غده و سطح پوست شکل می‌گیرند. این مسیرها به‌عنوان سینوس پوستی شناخته می‌شوند.

این مجاری ممکن است به شکل یک یا چند سوراخ کوچک دیده شوند و به‌طور متناوب خروج ترشح داشته باشند. بر اساس اجماع بین‌المللی ماستیت گرانولوماتوز، تشکیل سینوس و فیستول از علائم مراحل پیچیده‌تر بیماری گزارش شده است.

توده یا تورم زیربغل

سیستم درناژ لنفاوی پستان ارتباط مستقیمی با گره‌های آگزیلاری دارد. در بعضی بیماران، غدد لنفاوی زیربغل در واکنش به التهاب شدید بافت سینه، بزرگ و قابل لمس می‌شوند.

این تورم زیربغل می‌تواند با حساسیت دردناک یا کاملا بدون درد همراه باشد. تأکید می‌شود که توده زیربغل علامت اختصاصی این عارضه نبوده و علت دقیق آن همواره باید از طریق تصویربرداری ارزیابی شود.

تب و احساس ناخوشی عمومی

واکنش سیستمیک بدن به التهاب می‌تواند به شکل تب، لرز یا احساس خستگی مفرط بروز کند. این علائم به‌خصوص هنگام وجود آبسه یا عفونت ثانویه، شایع‌تر هستند.

با این وجود، باید در نظر داشت که عدم وجود تب، به هیچ عنوان ابتلای فرد به این بیماری التهابی را رد نمی‌کند و بسیاری از بیماران هرگز دچار افزایش دمای سیستمیک نمی‌شوند.

درد و التهاب مفاصل

درگیری سیستم ایمنی در این پدیده گاهی فراتر از بافت غددی می‌رود. در تعداد محدودی از بیماران، نشانه‌های خارج از پستان مانند درد، تورم، خشکی یا التهاب مفاصل بزرگ گزارش شده است.

به‌دلیل بروز همین دردهای مفصلی، گاهی در میان کاربران فضای مجازی از اصطلاح علائم رماتیسم پستان استفاده می‌شود. اما باید تصریح شود که این عبارت صرفا یک نام‌گذاری غیرعلمی است و درد مفاصل، نشانه اختصاصی بیماری نبوده و فقط می‌تواند هم‌زمان با آن دیده شود.

ندول‌های قرمز و دردناک روی ساق پا

یکی دیگر از تظاهرات ایمونولوژیک، وضعیتی به نام اریتم ندوزوم است. این عارضه به شکل ضایعات برجسته، قرمز و بسیار دردناک، بیشتر روی پوست نواحی ساق پا ظاهر می‌شود.

این تظاهرات پوستی ممکن است هم‌زمان با اوج‌گیری التهاب سینه دیده شوند؛ اما بروز آن‌ها بسیار نادر است و نباید به‌عنوان نشانه قطعی و اولیه ماستیت گرانولوماتوز در نظر گرفته شود.

علائم ماستیت گرانولوماتوز چگونه شروع و پیشرفت می‌کنند؟

پاتوژنز و سیر بالینی علائم ماستیت گرانولوماتوز در افراد مختلف تنوع زیادی دارد. بیماری ممکن است ابتدا فقط با یک توده فشرده و حساسیت محدود شروع شود و سپس قرمزی، تورم و التهاب پیشرونده پوست در ناحیه ایجاد گردد.

در برخی بیماران که فاز التهابی کنترل نمی‌شود، علائم با سرعت بیشتری به سمت تشکیل حفرات چرکی، ایجاد زخم‌های مقاوم، ترشح و شکل‌گیری مسیرهای فیستول پیشرفت می‌کنند.

باید توجه داشت که این روند برای همه یکسان نیست؛ بعضی بیماران فقط توده و التهاب محدود بافتی دارند و برخی با علائم شدیدتر یا چند کانون درگیری هم‌زمان مراجعه می‌کنند. نشانه‌های ماستیت گرانولوماتوز همچنین ممکن است ماه‌ها ادامه داشته باشند یا دوره‌هایی از کاهش موقت التهاب و تشدید مجدد را تجربه کنند.